ד"ר מיטל שגב נויהוף
על מנת שנוכל לספק לילדך את הטיפול הרפואי הטוב ביותר, הנך מתבקש/ת לענות על השאלות הבאות. נשמח לענות על כל שאלה הקשורה לשאלון או למצב הבריאותי. חתימתך בסוף השאלון מאשרת את נכונות הפרטים שמסרת. במידה שיחול שינוי במצב הבריאות, אנא הודיענו.
שם הילד*
MM סלאש DD סלאש YYYY
האם הילד סבל בעבר או סובל כיום מ
אוושה, רשרוש, מום בלב*

בעיות נשימה (אסטמה, ברונכיטיס)*

צהבת, מחלות כבד*

מחלת הנפילה (אפילפסיה) פירכוסים*

מחלות דם (הפרעות בקרישה, אנמיה)*

הפרעות בדרכי העיכול (הקאות חוזרות, צרבת)*

רגישות (אלרגיה) לתרופות או חומרים אחרים*

מחלות תורשתיות (משפחתיות)*

הפרעות בהתפתחות (מוטורית, שיתוק מוחין)*

אחר*
האם הילד/ה
אושפז בעבר (מדוע?)*

נולד בתום היריון/לידה תקינים*

קיבל טיפול אנטיביוטי (מדוע? כיצד הגיב?)*

נמצא בטיפול רפואי/תרופתי*

טופל על ידי רופא שיניים בעבר*

קיבל הרדמה מקומית לצורך טיפול שיניים*

הרגלים כגון: מוצץ, מציצת אצבע וכד'*

ממולא על ידי
אישור*
*